2006年6月2日，金山区卫生局卫生监督所接复旦大学附属金山医院报告，某电子厂几位员工出现腿酸、下肢无力、手脚发麻等不适症状在医院就诊，发病可能与职业有关。区卫生局卫生监督所接到举报后立即展开调查。� 
中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-2554203.htm
　　1案情介绍� 
　　 
　　1.1现场调查� 
　　调查表明，该厂建于2003年，系台商独资企业。现有职工400名，其中女工占2/3，均为外来务工人员。该厂主要生产精密模具，用于电脑配件。生产工艺简介：钢板→冲压→粗清洗（自动流水线）→清洗擦拭（手工）→检验→入库包装→出厂。中毒职工从事手工清洗工作，生产制度为二班制，平均每天劳动12 h。� 
　　该厂厂房为工业园区标准厂房。生产区域分为冲压车间、机械清洗车间、人工清洗车间以及成品包装车间。人工清洗车间80m�2，高度3m，操作区域为南北走向，只有南侧墙壁设置一排窗户，在屋顶上安装有9台抽风装置，但操作台前没有安装局部机械通风设施。操作工人未佩戴防护口罩、防护手套等个人防护用品。� 
　　1.2询问调查� 
　　该厂共有职工人数400名，在清洗包装车间的工人为104名，有中毒症状人员都是人工清洗包装操作岗位的工人。2006年6月2日，5名患病员工经金山医院的初步治疗后，被送上海市职业病医院进一步诊断、治疗。其中2名员工分别在6月29日和7月10日被诊断为慢性轻度和中度有机溶剂中毒――中毒性周围神经病。� 
　　1. 3其他证据收集� 
　　人工清洗使用由苏州市某化工厂制造的清洗剂，清洗剂为戊烷、己烷、庚烷、辛烷、环己烷等低级烷烃以及微量烯烃、芳香烃化合物组成的混合物。该化工厂提供的安全资料要求使用场所具有良好的通风，使用时盖上容器盖，个人操作使用防护用品避免接触皮肤、眼睛、衣服，使用完毕彻底清洗手和脸等。�� 
　　2中毒原因分析� 
　　 
　　2.1职业病防治措施� 
　　该厂指定行政部负责职业卫生管理，管理人员为兼职，职业卫生知识匮乏。该厂未制定职业卫生管理方针，未对职业病危害因素辨识、评价与控制策划，未明确组织结构与职责，未制定员工培训计划，未建立应急准备和响应系统。该公司操作规程仅从安全生产角度制定，未考虑对劳动者职业健康的保护。该厂未以任何书面形式告知劳动者各职业病危害因素的危害，未组织劳动者学习职业病防治法和正确的操作规范。� 
　　2.2职业病防护设施� 
　　人工清洗车间80m�2，高度3m，操作区域为南北走向，只有南侧墙壁设置一排窗户，在屋顶上安装有9台抽风装置，但操作台前没有安装局部机械通风设施。该厂使用的有机清洗剂盛放在敞开式容器内，没有局部通风设施。操作台擦洗过程中和盛放器中挥发出有机溶剂，工人直接呼吸挥发出的有机溶剂，屋顶上安装的9台抽风装置能降低车间空气中的有机溶剂浓度，但未控制从源头排出的有毒物质，因此未起到应有的作用。� 
　　2.3个人防护用品发放及使用� 
　　该厂发放的个人防护用品包括棉纱口罩、棉纱手套、工作服。棉纱口罩不能起到阻挡有毒物质通过呼吸系统进入人体的作用。棉纱手套吸收有机溶剂后直接接触皮肤，不能阻止皮肤对有毒物质的吸收。�� 
　　 
　　3处理� 
　　 
　　3.1行政处罚� 
　　接到报告后，金山区卫生局成立调查小组，责令该企业人工清洗车间立即停产整顿，依法封存人工清洗剂。要求厂方建立健全职业卫生管理制度，合理改进通风排毒系统，提供符合职业病防护要求的个人防护用品，为中毒劳动者提供诊治费用。8月16日，我局根据前述各项违法事实对该厂作出卫生行政处罚。认定该厂违反了《职业病防治法》第二十条第一款、第二款之规定,依据《职业病防治法》第七十条的规定,对该厂作出卫生行政处罚：对劳动者生命健康造成严重损害案：罚款人民币15万元。� 
　　3.2职业卫生专业指导�3.3行政处罚后复查� 
　　行政处罚并整改完毕后，我局对该厂进行复查，发现该厂履行告知义务，对有毒作业场所进行检测评价，采用封闭式溶剂清洗剂，操作台安装局部通排风设施，劳动者操作过程中佩戴防毒口罩和橡胶手套。�� 
　　4启示� 
　　 
　　4.1用人单位建立和落实职业卫生管理制度的重要性� 
　　现代安全科学理论认为，一起伤亡事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态所致［1］。控制人的不安全行为和物的不安全状态需要总结心理学、行为科学、安全技术等基础上，建立管理制度，并严格按照管理制度从事生产作业才能有效预防伤亡事故的发生。� 
　　4.2劳动者树立防护意识和遵守管理制度的重要性� 
　　实施职业卫生管理制度的最终目的是控制风险，避免事故的发生。为了确保管理制度的有效运行，必须使全体员工都能了解风险、识别风险，对风险进行评估，从而达到控制风险的目的。特别是基层单位员工是直接操作者，这就需要强化对员工的管理制度、技能培训和行为训练［2］。管理制度、技能培训和行为训练包括，①识别危害：组织员工学习危害识别方法，如工作危害分析法和安全检查表分析法，利用这些方法对本岗位进行工作危害分析，并不定期召开危害分析会，对分析出的结果进行总结、归纳，查找重大危险源；结合《事故汇编》，利用危害识别方法对以往的事故进行复盘，查找事故原因，吸取教训。②操作规程：组织员工学习涉及到本单位的管理制度程序文件及运行控制文件，组织学习涉及到本岗位的管理制度作业指导书及安全操作规程、安全作业方案等。③事故演练：加强对事故预防措施的学习和演练，开展预防中毒及自我保护能力训练，以及生产异常情况紧急处理和事故演练，掌握正确使用职业卫生防护设施和个人职业卫生防护用品的方法。④实地操作：针对特殊工种和危险作业，进行职业卫生专业理论知识和实地操作训练。管理制度的有效运行与劳动者的严格遵守密不可分。只有帮助劳动者树立防护意识，才能使其主动遵守管理制度。因此，对劳动者的培训中应重点介绍各岗位涉及的职业病危害因素种类、危害、防护的作用等。� 
　　4.3为用人单位提供专业指导的重要性� 
　　行政处罚绝不是为了罚款而处罚，其最终目的是为了纠正违法行为，提高违法者的法制观念，从而保障法律有效实施。因此，教育与处罚相结合的原则是卫生行政处罚的基本原则之一［3］。本次卫生监督部门对造成劳动者严重损害的企业首先按照《中华人民共和国职业病防治法》给予处罚，并督促企业赔偿劳动者损失，起到保护劳动者的目的。同时对企业负责人进行指导教育，帮助企业完善各项防治措施，达到从根本上纠正违法行为的目的。 
　　 
　　5参考文献� 
　　 
　　［1］陈全.《职业健康安全管理体系规范》企业实施指南［M］. 北京：中国计量出版社. 2002:2.� 
　　［2］于瑾. HSE管理体系有效运行的几个重点［J］. 化工安全与环境,2003,16(46):12-13.� 
　　［3］邓公平.医药卫生法学［M］. 上海:上海科学技术出版社,1989.� 
　　(收稿日期：2007-07-12)